《大理州医疗保障事业发展“十四五”规划》(以下简称《规划》)已印发，为更好地理解和落实规划内容，现作政策解读如下:
一、《规划》出台的背景
医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。为贯彻落实党中央、国务院决策部署，以及省委、省政府和州委、州政府工作要求，加快建成多层次医疗保障体系，根据《云南省“十四五”全民医疗保障规划》《大理白族自治州国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标纲要》，州医保局组织编制了《规划》。《规划》是大理州医疗保障领域的第一个五年规划，也是“十四五”时期指导全州医疗保障事业发展的行动指南。
二、《规划》主要内容
总体来看，《规划》体现“目标明确，思路清晰，注重协同，强化保障”4个特点。《规划》对建立以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展的多层次医疗保障制度体系描绘了比较清晰的发展路径；《规划》对进一步强化“三医联动”，协同推进高效管用的医药服务供给体系作出制度安排;《规划》对医疗保障服务支撑体系建设提出了明确要求，努力为人民群众提供更加便捷、优质、高效的医保服务。
《规划》共五个部分：第一部分规划基础，全面总结了“十三五”时期大理州医疗保障事业发展取得的成就和重要经验、新发展阶段面临的机遇和挑战。第二部分总体思路，明确了“十四五”时期大理州医疗保障事业发展的指导思想、基本原则和发展目标、主要指标及二〇三五远景目标。第三部分重点发展任务，提出了提升全民医保参保质量、促进筹资运行稳健可持续、健全完善多层次医疗保障机制、完善管用高效的医保支付方式、健全严密有力的基金监管机制、协同推进医药服务供给侧改革等6方面内容。第四部分健全完善医疗保障服务支撑体系，提出全面提升医疗保障公共服务能力、推进医保法治建设、推动智慧医保平台建设、贯彻落实标准化工作等4方面内容。第五部分保障措施，提出加强党的领导、强化资金保障、强化能力建设、营造良好氛围、强化落实评估等五方面规划保障措施。
《规划》围绕“公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保”五个医保建设，实施“八大工程”（搭建数据化信息共享平台工程、基金运行管理提升工程、重大疾病救助提升工程、深化医保支付方式改革工程、医保基金监管全覆盖工程、医疗保障服务示范工程、医疗保障政务服务提升工程、智慧医保平台建设工程），构建“三大支撑”体系，谋划了未来五年医疗保障发展蓝图。
(一)在指标方面。《规划》提出了我州“十四五”时期医疗保障事业发展17项指标(2项约束性指标、15项预期性指标)。具体为:基本医保参保率稳定在95%以上，参保质量更高;职工医保和城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例分别稳定在85%和74%左右，居民大病保险政策范围内基金支付比例、个人卫生支出占卫生总费用的比例保持稳定；国家和省级药品集中带量采购品种达到500个以上，高值医用耗材集中带量采购品种达到5类以上；住院费用跨省直接结算率达70%以上，医保政务服务事项线上可办率达80%以上，医保政务服务事项窗口可办率达100%；基本医疗保险基金在基层医疗机构支出占比稳步提高，鼓励更多病人留在基层，促进分级诊疗，进一步减轻群众就医负担。
(二)在重点发展任务方面。体现四个强化:一是强化体制机制建设。《规划》提出了完善责任均衡的多元筹资机制，全面做实基本医疗保险市级统筹，促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调，积极配合推进省级统筹。健全医保基金运行风险评估预警机制、持续强化基金监管，实现系统监控、现场检查、飞行检查、社会监督和监管责任的五个全覆盖。二是强化制度体系。坚持制度公平统一，坚持尽力而为、量力而行，巩固基本医疗保障制度，强化基本医疗保险、补充医疗保险与医疗救助互补衔接，鼓励商业健康保险、医疗互助有序发展，满足人民群众多层次的医疗保障需求。为有效巩固拓展脱贫攻坚成果，《规划》将有效衔接乡村振兴战略。为积极应对人口老龄化，探索逐步建立长期护理保险制度。完善生育保险政策措施，控制生育医疗费用不合理增长，落实国家鼓励生育政策。三是强化“三医联动”。通过完善医保支付机制，引导合理就医，协同促进分级诊疗体系发展。充分发挥医保基金战略购买作用，通过带量采购有效遏制药品、医用耗材价格虚高，稳妥有序推动医疗服务价格改革，有效推动医疗保障和医药服务高质量协同发展。全面推行医保支付方式改革，有效促进优质医疗卫生资源下沉和有序就医格局形成。四是强化综合治理。《规划》提出了一系列规范管理措施，坚持依法依规分类参保，严格执行国家医疗保障待遇清单制度，统一药品、医用耗材、医疗服务项目政策。加强医保机构自身管理，建立统一规范的医保公共服务和稽核监管标准体系，提升依法治理能力。
(三)在服务支撑体系和服务能力建设方面。一是实现全国医保一张网。如期全面上线医保信息平台，实现医保人的历史夙愿。二是提高跨省异地就医直接结算率。实现住院、普通门诊、门诊慢特病费用线上线下一体化异地就医直接结算。三是通过精准识别、分类救助保障，积极引导社会力量参与等措施，建立健全防范和化解因病致贫返贫的长效机制，让重大疾病保障更加有力、群众就医负担进一步降低。四是积极推进“放管服”改革，实行医保经办服务一站式、一窗式办结。全面推行异地就医备案承诺制，推动医保公共服务“网上办”、“码上办”、“视频办”，积极推广医保电子凭证应用，让群众多样化需求更加有保障。
三、《规划》的组织实施
《规划》从五个方面抓好贯彻落实，一是加强组织领导。有关职能部门各负其责、密切配合，形成工作合力，协同推动医疗保障改革重点工作落实，确保各项主要发展指标圆满完成。二是强化资金保障。建立与医疗保障事业发展相匹配的投入机制。加大医疗保障能力建设投入力度，提高医保部门公共服务水平。三是强化能力建设。提升医疗保障人才队伍能力素质和专业水平，为医疗保障事业发展提供坚实力量。四是加强宣传引导。营造良好氛围，增进各方共识，积极构建医疗保障宣传新格局。五是做好规划监测评估。建立规划实施统计监测评估机制，监测重点任务进展、主要指标完成情况。
《规划》的出台实施将进一步推动我州医疗保障事业高质量发展，到2025年我州医疗保障制度将更加成熟定型，人民群众的获得感、幸福感、安全感将明显提升。